Κακοήθεις Παθήσεις του Εντέρου

Οι κακοήθεις παθήσεις του εντέρου αφορούν ένα ευρύ φάσμα νεοπλασμάτων του λεπτού και του παχέος εντέρου. Το αδενοκαρκίνωμα παχέος εντέρου είναι ο τρίτος συχνότερος καρκίνος και η τρίτη αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως. Είναι από τους λίγους καρκίνους που μπορεί να προληφθεί ή και να διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αναπτύσσεται πρώτα σαν καλοήθης πολύποδας, οποίος έπειτα από μία αλληλουχία διαφόρων μεταλλάξεων, εξελίσσεται σε κακοήθεια. Η κολονοσκόπηση αποτελεί την πιο σημαντικό μέθοδο έγκαιρης διάγνωσης και αφαίρεσης των πολύποδων, πριν εξελιχθούν αυτοί σε καρκίνο. Επίσης, η κολονοσκόπηση μας επιτρέπει να διαγνώσουμε τον καρκίνο σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, πριν αυτοί εμφανίσουν συμπτώματα, όπως είναι η απόφραξη εντέρου ή η αιμορραγία. H έγκαιρη του διάγνωση και αντιμετώπιση αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την ίαση του.

Η αιματοχεσία, η σιδηροπενική αναμία, οι αλλαγές στις κενώσεις του εντέρου, αποτελούν μερικά από τα πιο συχνά συμπτώματα που παρατηρούνται στους ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου. Επομένως, όταν είναι υπαρκτά, πρέπει να διευρενηθούν άμεσα από τους ειδικούς.

Μόλις επιβεβαιωθεί ιστολογικά η διάγνωση του καρκίνου, το επόμενο βήμα αφορά τη σταδιοποίηση του. Η σταδιοποίηση περιλαμβάνει την αξονική τομογραφία, τη μαγνητική τομογραφία ή και την ποζιτρονική τομογραφία (PET-CT), αν κριθεί απαραίτητο. Η σταδιοποίηση συνοδεύεται από εξειδικευμένες αιματολογικές εξετάσεις, τους λεγόμενους καρκινικούς δείκτες, όπως το καρκινοεμβρυϊκο αντιγόνο (CEA) και το καρκινικό αντιγόνο 19-9 (CA 19-9). Η θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου δεν είναι ενιαία για κάθε ασθενή, αλλά εξαρτάται από πολλούς παράγοντες.

Οι ασθενείς με χειρουργήσιμο μη μεταστατικό καρκίνο, ο οποίος δηλαδή δεν έχει κάνει διασπορά, χρήζουν χειρουργικής εκτομής του παχέος εντέρου που φέρει τον όγκο, υπό τη μορφή ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Η ανάγκη για μετεγχειρητική χημειοθεραπεία καθορίζεται από τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του αφαιρεθέντος όγκου.

Σε ασθενείς με διαγνωσθέντα μεταστατικό καρκίνο, η θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με τον βαθμό διασποράς, τα ιστολογικά χαρακτηριστικά και το μοριακό προφίλ του καρκίνου, την ύπαρξη συμπτωμάτων και την λειτουργική κατάσταση του ασθενούς. Το ογκολογικό πλάνο βασίζεται σε συλλογικές αποφάσεις που λαμβάνονται μετά από στενή συνεργασία μεταξύ του ογκολόγου, ακτινολόγου και του χειρουργού.

Μόλις ολοκληρωθεί η απαιτούμενη θεραπεία, ο ασθενής μπαίνει για τα επόμενα 5 έτη σε ένα πρόγραμμα στενής παρακολούθησης. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει την κολονοσκόπηση, όπως και ειδικές αιματολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις, που έχουν στόχο τη διάγνωση πιθανής τοπικής υποτροπής ή εμφάνισης μεταστατικής νόσου.

Μία ιδιαίτερη κατηγορία του καρκίνου του παχέος εντέρου αποτελεί ο καρκίνος του ορθού. Το ορθό αποτελεί το κατώτερο μέρος του παχέος εντέρου, το λεγόμενο reservoir του κατώτερου πεπτικού. Λόγω της ιδιαίτερης ανατομίας της περιοχής και της ανατομικής συγγένειας με άλλα όργανα , ο καρκίνος του ορθού χρήζει εξειδικευμένων απεικονιστικών εξετάσεων που συμβάλλουν στη σωστή σταδιοποίηση του. Η μαγνητική τομογραφία της κάτω κοιλίας με ειδικό πρωτόκολλο ορθού είναι η εξέταση εκλογής. Επιπλέον, σε πρώιμες μορφές του όγκου, ενδείκνυται και η χρήση του ενδοσκοπικού υπερήχου.

Σε ασθενείς με μη μεταστατικό καρκίνο, η περαιτέρω θεραπευτική προσέγγιση καθορίζεται από τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας. Σε ένα επιλεγμένο αριθμό ασθενών με πρώιμο καρκίνο του ορθού, μπορεί να αποφευχθεί η χαμηλή πρόσθια εκτομή, η χειρουργική δηλαδή αφαίρεση του ορθού, και να αφαιρεθεί ο όγκος τοπικά, υπό τη μορφή της διαπρωκτικής ενδοσκοπικής χειρουργικής τεχνικής (TAMIS- Transanal Minimally Invasive Surgery).

Η θεραπευτική προσέγγιση του τοπικά προχωρημένου καρκίνου του ορθού έχει εξελιχθεί ριζικά τα τελευταία έτη. Οι νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν πρώτα τη χορήγηση χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας, τις λεγόμενες νεο-επικουρικές θεραπείες. Τα οφέλη της νέο-επικουρικής θεραπείας είναι πολλαπλά. Επιτρέπουν τη σμίκρυνση του όγκου, αυξάνουν την πιθανότητα R0 εκτομής, πλήρους δηλαδή αφαίρεσης του όγκου, μειώνουν τη πιθανότητα τοπικής υποτροπής στο μέλλον, και σε μία υποκατηγορία ασθενών, αποφεύγεται η δημιουργία μίας μόνιμης στομίας (παρά φύση έδρα).

Σε μία μικρή υποκατηγορία ασθενών που φέρουν συγκεκριμένες μεταλλάξεις του όγκου, οι λεγόμενοι MSI-H (Microsatellite Instability – High) όγκοι, η χρήση ανοσοθεραπείας, αντί για την κλασική χημειο-ακτινοθεραπεία, μπορεί να επιφέρει εντυπωσιακή ανταπόκριση και σε κάποιες περιπτώσεις πλήρη ορατή εξαφάνιση του όγκου. Μετά το πέρας της νέο-επικουρικής θεραπείας, ακολουθεί η χαμηλή πρόσθια εκτομή του ορθού, η χειρουργική δηλαδή αφαίρεση του όγκου. Η επέμβαση απαιτεί τη σωστή εφαρμογή της λεγόμενης ολικής μεσοορθικής (ΤΜΕ Total Mesorectal Excision) τεχνικής , η οποία απαιτεί εξειδικευμένη εκπαίδευση από τον χειρουργό, προκειμένου να επιτευχθεί το βέλτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα. Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, που μπορεί να αγγίξει το 25%, εμφανίζει πλήρη κλινική ύφεση της νόσου μετά το πέρας της νέο-επικουρικής θεραπείας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εφόσον το επιθυμεί ο ασθενής και το συστήνει ο θεράποντας ιατρός του, μπορεί να ακολουθηθεί η λεγόμενη Watch and Wait (W&W) τακτική και να αποφευχθεί, τουλάχιστον αρχικά, το χειρουργείο. Ο ασθενής ακολουθεί ένα πολύ στενό πρόγραμμα παρακολούθησης από τον χειρουργό και τον ογκολόγο του, που έχει ως στόχο την πρώιμη ανίχνευση πιθανής τοπικής υποτροπής και μεταστατικής νόσου.

Ένα συχνό ερώτημα που έχουν οι ασθενείς αφορά την ανάγκη δημιουργίας μίας στομίας, Οι στομίες διαχωρίζονται σε μόνιμες ή παροδικές, ανάλογα με τη διάρκεια τους, και σε κολοστομίες ή ειλεοστομίες, ανάλογα με το μέρος του εντέρου (παχύ ή λεπτό έντερο) που θα χρησιμοποιηθεί για τη δημιουργία τους. Η μονιμότητα της στομίας καθορίζεται από το ύψος του όγκου του ορθού, και τη συγγένεια του με τους σφιγκτήρες του πρωκτού. Είναι πολύ σύνηθες σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χαμηλή πρόσθια εκτομή, να είναι απαραίτητη η δημιουργία μίας παροδικής ειλεοστομίας αγκύλης,  η οποία συνήθως κλείνει 3-6 μήνες έπειτα από το πέρας του πρώτου χειρουργείου. Σε περιπτώσεις διήθησης των σφιγκτήρων από τον όγκο, η διαφύλαξη των σφιγκτήρων δεν μπορεί να αποφευχθεί, και συνεπώς δημιουργείται μία μόνιμη κολοστομία.

Ο καρκίνος του πρωκτού αποτελεί μια ιδιαίτερη μορφή καρκίνου του πεπτικού σωλήνα, εξαιτίας ειδικών παραγόντων κινδύνου που προδιαθέτουν στην εμφάνιση του, όπως και της πολύ καλής ανταπόκρισης και πολλές φορές ίασης του, με τον συνδυασμό χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας. Η διάγνωση του βασίζεται στην πρωκτοσκόπηση με βιοψίες, και η σταδιοποίηση γίνεται με αξονική και μαγνητική τομογραφία, όπως και με τη χρήση PET CT.  Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, όπως και στην περίπτωση υποτροπής της νόσου, απαιτείται χειρουργική αφαίρεση του όγκου και δημιουργία κολοστομίας.

Η Ενδοεπιθηλιακή Νεοπλασία του Πρωκτού αποτελεί ένα φάσμα αλλοιώσεων και δυσπλασίας των κυττάρων του πρωκτού, και οφείλεται στον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus). Ασθενείς υπό ανοσοκατασταλτική θεραπεία, με HIV, με σεξουαλική συμπεριφορά υψηλού κινδύνου, όπως και γυναίκες με ιστορικό δυσπλασίας ή καρκίνου του τραχήλου ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί, ή μπορεί να εμφανίζουν συμπτώματα στον πρωκτό, όπως κνησμό ή ερεθισμό. Η διάγνωση επιτυγχάνεται με βιοψίες του πρωκτικού σωλήνα. Ανάλογα με την έκταση της δυσπλασίας, η θεραπεία διακυμένεται από στενή παρακολούθηση, έως τοπική θεραπεία με φαρμακευτική αγωγή ή διαθερμία. Οι περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν με συντηρητική αντιμετώπιση και έχουν εξαιρετική πρόγνωση. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, απαιτείται στενή παρακολούθηση, για την πρόληψη και την αποφυγή εμφάνισης καρκίνου του πρωκτού.

Τα οικογενή σύνδρομα του καρκίνου του παχέος εντέρου αποτελούν μία ευρεία ομάδα συνδρόμων, που παρουσιάζουν χαρακτηριστικό γενετικό και κλινικό προφίλ. Διαχωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, σε σύνδρομα πολυποδίασης και μη πολυποδίασης. Το είδος χειρουργικής αντιμετώπισης καθορίζεται από το σύνδρομο, και συνίσταται από πολύ στενή παρακολούθηση και προφυλακτική κολεκτομή στις περισσότερες περιπτώσεις.